Transcript: When relapse persists
Sponsored by Menarini Stemline
Elena Zamagni, MD, PhD
All transcripts are created from interview footage and directly reflect the content of the interview at the time. The content is that of the speakers and is not adjusted by Medthority.
Now I will share with you a true clinical case of my institution that, to my opinion, represent what sometimes we are seeing in our routine practice, so patients that unfortunately are subsequently relapsing and are going through mainly all the approved drugs, and even to experimental drugs. So you may think that this is not the average clinical case, but I think that we all have more and more of those patients. So this patient was 71 years old in October 2018, when we diagnosed him with a high-risk multiple myeloma harboring two high-risk features. So translocation 14;16 and amplification 1q. So this patient is considered high-risk, also nowadays. And very few comorbidities, just skin melanoma treated surgically. At that time, the standard treatment in Italy was VTD, and single or double autologous stem cell transplantation without len(alidomide) maintenance, it was not approved yet. So this is what we offered to the patient and as often is happening in this high-risk population, the performance was suboptimal and was below the median expected progression-free survival. So after one year we had to start a second-line of treatment again. So what we chose was DRd. It was one of the best regimen for non-lenalidomide exposed or refractory and non-dara(tumumab) exposed refractory patients at that time. The performance was quite okay one year, slightly more than one year, so even maybe better than the first-line of treatment. Then the patient went again into both biochemical and skeletal progression. During the treatment, the patient got infected with two infection, HBV infection and salmonella infection. From that point on, the subsequent relapses were very, very disappointing. So third-line treatment offered Kd, no response and very, very fast progression, both again biochemical and skeletal with a paramedullary lesion. So we did not have a lot of option at that time. We needed to jump on the patient because of the huge paraskeletal progression. So we thought about chemo, not of course as the definite treatment, but as a bridging therapy to take the patient out of that situation. So we offered two (cycles) DPACE obtaining a stabilization of the disease and subsequently a triplet pom(alidomide)-based, he was pom-naive. So EloPd was offered, but very short response five cycle VGPR, but immediately fast progression. So at six line he received his first anti-BCMA treatment. At that time in Italy we only had the belantamab. So this is what we did. And the performance was huge as compared to the three prior lines of therapy. So he was able to stay on treatment more than one year. He obtained a metabolic and laboratory partial response and after one year and a half he progressed again. But this time as sometimes is happening in late-stage patients without a biochemical progression. So the patient at this point was non-secretory. This is very unfavorable because we cannot put patients in clinical trials and this is an issue.
And also because it's more difficult to evaluate the responsive therapy. Fortunately, we are able to follow the patient with PET. So with functional imaging, so this is what we did. During the belantamab treatment, the patient had another severe grade three infection, of pneumonia. He also experienced the usual keratopathy. That was not a big issue because it was resolved after a moderate holding of the dose. So what to do now? At that time we had the compassionate use of talquetamab in Italy. So we offered talquetamab and once again, look, excellent performance of course, according to the specific situations. So again, more than one year of remission, metabolic partial response with talquetamab. But if we were questioning the patient and disappointingly to my point of view, because we were able, let's say, to save this patient and get him going further, he was saying that it was the worst experience of his life because of dysgeusia and skin toxicity. I questioned him sometime and say, okay, look, you are obtaining a PR in this situation. That's excellent. But to his opinion, this was the worst experience of his life. So after one year and a half, again, progression of the disease, still non-secretory and the PET was very bad because in addition to skeletal paraskeletal, this time we also had extramedullary disease with lymph nodes. We didn't biopsy him because of the situation. That was quite complicated. However, the clear subset of extramedullary disease was there. So what to do? In this eighth-line anti-BCMA exposed and refractory anti-GPRC5D exposed and refractory, we offered him SVd and to our surprise, honestly, I have to confess and to admit not only he achieved a partial response, of course, only metabolic PET response after three cycles, a complete response after six cycles. But he is because the treatment is still ongoing currently under cycle eight, really tolerating very well the combination. The only complication until now is a hypertensive crisis. So no GI side effect. And as I said, the treatment is still ongoing. So you may think that this is an an anecdotal case, but as I said, we are still seeing quite a lot of those patients going through the treatment. And I think that here, the goal of the treatment are both of course obtaining a response, but also ferrying the patient along. Maybe one day he will be able to receive other treatment that currently are experimental drugs and that will not be experimental anymore. But of course we don't wish to use SVd only in this end-stage patients, late-stage patient. So the the best is to use SVd from second-line of therapy. So I think this is the message of my patient in a penta-refractory and even more patient, SVd can be effective and can be well-tolerated. Maybe you can choose lower doses to enhance the compliance.
Ahora compartiré con todos un caso clínico real de mi hospital, que en mi opinión representa lo que solemos encontrar en nuestra práctica rutinaria: pacientes que desafortunadamente recaen después de recibir prácticamente todos los fármacos aprobados, e incluso fármacos experimentales. Quizás piensen que no es un caso clínico promedio, pero todos nos encontramos cada vez más con estos pacientes. Este paciente tenía 71 años en octubre de 2018, cuando fue diagnosticado con un mieloma múltiple de alto riesgo, con dos características de alto riesgo: translocación 14;16 y amplificación de 1q. El paciente se considera de alto riesgo actualmente. Con muy pocas comorbilidades, solo un melanoma cutáneo operado. En ese momento, el tratamiento estándar en Italia era VTD y autotrasplante simple o doble de células madre, sin len de mantenimiento, porque aún no estaba aprobado. Esto es lo que ofrecimos al paciente y, como sucede a menudo en esta población de alto riesgo, el resultado fue subóptimo, por debajo de la mediana de supervivencia sin progresión esperada. Después de un año, tuvimos que iniciar una segunda línea de tratamiento. Entonces elegimos dara-len-dex. Era uno de los mejores tratamientos para pacientes no expuestos o refractarios a lenalidomida y pacientes no expuestos o refractarios a dara en ese momento. El resultado fue bastante bueno durante un año o algo más de un año, quizás incluso mejor que la primera línea de tratamiento. Después el paciente volvió a presentar progresión bioquímica y esquelética. Durante el tratamiento, el paciente sufrió dos infecciones, infección por VHB e infección por salmonela. A partir de ese momento, las recaídas posteriores fueron muy decepcionantes. El tratamiento de tercera línea fue Kd, sin respuesta y una progresión muy rápida, tanto a nivel bioquímico como esquelético, con una lesión paramedular. En ese momento, no teníamos muchas más opciones. Teníamos que actuar ya con el paciente por la importante progresión paraesquelética. Pensamos en la quimioterapia, no como tratamiento definitivo, sino como tratamiento puente para rescatar al paciente de esa situación. Así que ofrecimos dos ciclos de DPACE, logramos estabilizar la enfermedad, y después triplete con POM. No había sido tratado con POM. Administramos EloPd, pero la respuesta fue muy corta. Cinco ciclos de VGPR, pero con progresión rápida e inmediata. En la línea seis, recibió su primer tratamiento anti-BCMA. En ese momento en Italia solo estaba disponible belantamab. Así que optamos por esto. Y el resultado fue importante en comparación con las tres líneas de tratamiento anteriores. Pudo permanecer en tratamiento más de un año. Obtuvo una respuesta parcial metabólica y analítica y, después de un año y medio, volvió a progresar. Pero esta vez, como a veces sucede en pacientes en estadio final, sin progresión bioquímica. En este punto el paciente no era secretor. Esto es muy desfavorable, porque no podemos incluir al paciente en ensayos clínicos y esto es un problema. Y también es más difícil evaluar la respuesta al tratamiento. Afortunadamente, podemos realizar un seguimiento del paciente con TEP, con imágenes funcionales. Así que optamos por esto. Durante el tratamiento con belantamab, el paciente tuvo otra infección grave de neumonía de grado tres.
También experimentó la queratopatía habitual. No fue un gran problema porque se resolvió después de un mantenimiento moderado de la dosis. Entonces, ¿cómo procedemos? En ese momento, contábamos con el uso compasivo de talquetamab en Italia. Así que ofrecimos talquetamab y una vez más, un resultado excelente, evidentemente, para la situación específica. De nuevo, más de un año de remisión, respuesta parcial metabólica con talquetamab. Pero si le preguntamos al paciente, fue decepcionante, desde mi punto de vista, porque logramos salvar a este paciente y conseguir que viviera más, pero decía que fue la peor experiencia de su vida por la disgeusia y la toxicidad cutánea. Le pregunté alguna vez y le dije: «Mira, estamos obteniendo una RP en esta situación, ¡es excelente!» Pero para él, fue la peor experiencia de su vida. Entonces, después de un año y medio, de nuevo, la enfermedad progresó, seguía siendo no secretor, y el resultado de la TEP fue muy malo, porque además de afectación esquelética, paraesquelética, encontramos también enfermedad extramedular en los ganglios linfáticos. No le hicimos una biopsia por la situación, que era bastante complicada. Pero claramente vimos el subconjunto de la enfermedad extramedular. Entonces, ¿qué hacemos? En esta octava línea, expuesto a anti-BCMA y refractario, expuesto a anti-GPRC5D y refractario, le ofrecimos SVd. Para nuestra sorpresa, sinceramente, tengo que confesar y admitir, no solo logró una respuesta parcial, una respuesta metabólica en la TEP después de tres ciclos, sino también una respuesta completa después de seis ciclos. Actualmente el tratamiento está en curso en el ciclo ocho, y la verdad es que tolera muy bien la combinación. La única complicación hasta ahora es una crisis hipertensiva. Sin efectos secundarios gastrointestinales. Y como dije, el tratamiento sigue en curso. Podemos pensar que este es un caso anecdótico, pero como dije, estamos viendo muchos pacientes que reciben el tratamiento. Y creo que el objetivo del tratamiento es, por supuesto, obtener una respuesta, pero también sostener al paciente. Tal vez algún día pueda recibir otro tratamiento que actualmente sea experimental y que dejará de ser experimental. Pero, por supuesto, no queremos usar SVd solo en estos pacientes en estadio final, pacientes en estadio tardío. Lo óptimo es usar SVd en la segunda línea de tratamiento. Este es el mensaje de mi paciente penta-refractario, e incluso de más pacientes. El tratamiento con SVd puede ser eficaz y bien tolerado. Podríamos optar por dosis más bajas para mejorar el cumplimiento.
Jetzt werde ich es mit Ihnen teilen ein echter klinischer Fall meiner Institution, die meiner Meinung nach was wir manchmal in unserer Routinepraxis sehen, also Patienten, die leider in der Folge schubförmig und durchlaufen hauptsächlich alle zugelassenen Medikamente, und sogar auf experimentelle Medikamente. Sie denken vielleicht, dass dies nicht der durchschnittliche klinische Fall ist, aber ich denke, dass wir alle immer mehr von diesen Patienten haben. Dieser Patient war also im Oktober 2018 71 Jahre alt. als wir ihn diagnostizierten mit einem multiplen Myelom mit hohem Risiko, mit zwei risikoreichen Merkmalen. So Translokation 14;16 und Amplifikation 1q. So gilt dieser Patient auch heute noch als risikoreich. Und sehr wenige Komorbiditäten, nur ein Hautmelanom chirurgisch behandelt. Damals war die Standardbehandlung in Italien war VTD und einfache oder doppelte autologe Stammzelltransplantation ohne len-Wartung wurde es noch nicht genehmigt. Das haben wir dem Patienten also angeboten und wie so oft in dieser Hochrisikopopulation, die leistung war suboptimal und lag unter dem Median des erwarteten progressionsfreien Überlebens. Also nach einem Jahr, mussten wir erneut mit einer Zweitlinienbehandlung beginnen. Also haben wir dara-len-dex gewählt. Es war eines der besten Regime für nicht-Lenalidomid exponierte oder refraktäre und keine dara-exponierten oder refraktären Patienten zu diesem Zeitpunkt. Die Leistung war ein Jahr ganz okay, etwas mehr als ein Jahr, also vielleicht sogar besser als die erste Behandlungslinie. Dann ging der Patient wieder sowohl in die biochemische als auch in die skelettale Progression. Während der Behandlung der Patient mit zwei Infektionen infiziert wurde, HBV-Infektion und Salmonelleninfektion. Ab diesem Zeitpunkt die nachfolgenden Rückfälle waren sehr, sehr enttäuschend. Also bot die Third-Line-Behandlung Kd an, keine Reaktion und sehr, sehr schnelle Progression, sowohl wieder biochemisch als auch skelettartig, mit einer paramedullären Läsion. Wir hatten damals also nicht viele Optionen. Wir mussten auf den Patienten springen wegen der riesigen paraskeletalen Progression. Also haben wir über Chemo nachgedacht, natürlich nicht als definitive Behandlung, sondern als Überbrückungstherapie um den Patienten aus dieser Situation herauszuholen. Also haben wir zwei Zyklen DPACE angeboten, zur Erzielung einer Stabilisierung der Erkrankung, und anschließend ein Triplett auf POM-Basis, war er pom-naiv. Also wurde EloPd angeboten, aber sehr kurzes Ansprechen, vGPR mit fünf Zyklen, aber sofort schnelle Progression. So erhielt er bei Six Line seine erste Anti-BCMA-Behandlung. Damals hatten wir in Italien nur den Belantamab. Das haben wir also getan. Und die Leistung war riesig im Vergleich zu den drei vorherigen Therapielinien. So konnte er länger als ein Jahr in Behandlung bleiben. Er erhielt eine metabolische und laborchemische Teilreaktion und nach anderthalb Jahren machte er wieder Fortschritte. Aber diesmal wie es manchmal bei Patienten im Spätstadium der Fall ist, ohne biochemische Progression. Der Patient war also zu diesem Zeitpunkt nicht sekretorisch.
Das ist sehr ungünstig, weil wir Patienten nicht in klinische Studien bringen können und das ist ein Problem. Und auch, weil es schwieriger ist, das Ansprechen auf die Therapie zu bewerten. Glücklicherweise können wir dem Patienten mit PET folgen, also mit funktioneller Bildgebung. Das haben wir also getan. Während der Belantamab-Behandlung hatte der Patient eine weitere schwere Infektion mit Lungenentzündung Grad 3 Er erlebte auch die übliche Keratopathie, das war kein großes Problem, weil es gelöst wurde nach mäßigem Halten der Dosis. Also, was ist jetzt zu tun? Damals hatten wir den mitfühlenden Einsatz von Talquetamab in Italien. Also boten wir Talquetamab und noch einmal, schauen Sie, hervorragende Leistung, natürlich je nach konkreter Situation. Also wieder mehr als ein Jahr Remission, metabolische partielle Reaktion mit Talquetamab. Aber wenn wir den Patienten fragen, und aus meiner Sicht enttäuschend, weil wir diesen Patienten retten konnten und ihn dazu bringen, weiter zu gehen, sagte er, dass es die schlimmste Erfahrung seines Lebens war wegen Dysgeusie und Hauttoxizität. Ich habe ihn später gefragt und gesagt: "Okay, sieh mal, sie in dieser Situation eine PR erhalten, das ist ausgezeichnet!“ Aber seiner Meinung nach war dies seine schlimmste Lebenserfahrung. Also nach anderthalb Jahren, wieder Fortschreiten der Erkrankung, noch nicht sekretorisch, und das HAUSTIER war sehr schlecht, denn neben der skelettalen paraskelettalen, diesmal hatten wir auch extramedulläre Erkrankung mit Lymphknoten. Wir haben ihn wegen der Situation nicht biopsiert, das war ziemlich kompliziert. Eine eindeutige extramedulläre Untergruppe war jedoch vorhanden. Was ist also zu tun? In dieser achten Zeile anti-BCMA exponiert und feuerfest, anti-GPRC5D exponiert und feuerfest, boten wir ihm SVd an. Und zu unserer Überraschung, ehrlich, Ich muss gestehen und zugeben, erreichte er nicht nur eine Teilreaktion, natürlich nur metabolische PET-Antwort nach drei Zyklen, ein vollständiges Ansprechen nach sechs Zyklen. Aber er ist, weil die Behandlung noch im Gange ist derzeit im achten Zyklus, wirklich sehr gut verträglich die Kombination. Die einzige Komplikation ist bis jetzt eine hypertensive Krise. Also keine GI-Nebenwirkung. Und wie gesagt, die Behandlung läuft noch. Sie könnten also denken, dass dies ein anekdotischer Fall ist, aber wie gesagt, wir sehen immer noch ziemlich viele dieser Patienten, die die Behandlung durchlaufen. Und ich denke, dass hier das Ziel der Behandlung ist natürlich, eine Antwort zu erhalten, sondern auch den Patienten mitnehmen. Vielleicht wird er eines Tages in der Lage sein, eine andere Behandlung zu erhalten die derzeit experimentelle Medikamente sind und das wird nicht mehr experimentell sein. Aber natürlich wollen wir SVd nicht nur bei diesen Patienten im Endstadium, Patienten im Spätstadium. Am besten ist es also, SVd aus der zweiten Therapielinie zu verwenden. Ich denke, das ist die Botschaft meines Patienten in einem penta-refraktären, und noch mehr Patienten, SVd kann wirksam sein und gut vertragen werden. Vielleicht können Sie niedrigere Dosen wählen um die Compliance zu verbessern.
Maintenant, je vais partager avec vous un vrai cas clinique de mon établissement, qui, à mon avis, représente ce que nous voyons parfois dans notre pratique de routine, donc les patients qui rechutent malheureusement par la suite et passent principalement par tous les médicaments approuvés, et même à des médicaments expérimentaux. Donc, vous pouvez penser que ce n'est pas le cas clinique moyen, mais je pense que nous avons tous de plus en plus de ces patients. Donc ce patient avait 71 ans en octobre 2018, quand nous l'avons diagnostiqué avec un myélome multiple à haut risque, hébergeant deux caractéristiques à haut risque. Donc translocation 14;16 et amplification 1q. Ce patient est donc considéré à haut risque également de nos jours. Et très peu de comorbidités, juste un mélanome cutané traité chirurgicalement. À cette époque, le traitement standard en Italie était le VTD et une greffe autologues de cellules souches simple ou double sans traitement len, il n'était pas encore approuvé. Voici donc ce que nous avons proposé au patient et comme c'est souvent le cas dans cette population à haut risque, la performance n’était pas optimale et était inférieure à la survie médiane sans progression attendue. Donc au bout d'un an, nous avons dû recommencer une deuxième ligne de traitement. Ce que nous avons choisi était dara-len-dex. C'était l'un des meilleurs régimes pour les produits non lénalidomide exposés ou réfractaires et les patients non exposés au dara ou réfractaires à ce moment. La performance a été plutôt bonne un an, un peu plus d'un an, donc même mieux que la première ligne de traitement. Puis le patient est reparti dans la progression biochimique et squelettique. Pendant le traitement, le patient a été infecté par deux infections, une infection par le VHB et une infection par la salmonelle. À partir de là, les rechutes subséquentes ont été très, très décevantes. Donc, le traitement de troisième ligne offert Kd, pas de réponse et progression très, très rapide, à la fois biochimique et squelettique, avec une lésion paramédullaire. Nous n'avions donc pas beaucoup d'options à l'époque. Nous devions sauter sur le patient en raison de l'énorme progression du parasquelette. Nous avons donc pensé à la chimio, pas bien sûr comme le traitement défini, mais en tant que thérapie de transition pour sortir le patient de cette situation. Nous avons donc proposé deux cycles de DPACE, pour obtenir une stabilisation de la maladie, et par la suite un triplet à base de pom, il était pom-naïf. L'EloPd a été proposé, mais avec une réponse très courte, cinq cycles VGPR, mais une progression rapide immédiate. Donc, à six lignes, il a reçu son premier traitement anti-BCMA. À cette époque, en Italie, nous n'avions que le bélantamab. Voici ce que nous avons fait. Et la performance était énorme par rapport aux trois lignes de traitement précédentes. Il a donc pu rester sous traitement plus d'un an. Il a obtenu une réponse métabolique et de laboratoire partielle et après un an et demi, il a progressé à nouveau. Mais cette fois, comme c'est parfois le cas chez les patients à un stade avancé, sans progression biochimique. Donc le patient à ce stade était non sécrétoire. Cela est très défavorable, nous ne pouvons pas les soumettre aux essais cliniques et c'est un problème.
Et aussi parce qu'il est plus difficile d'évaluer la réponse au traitement. Heureusement, nous sommes en mesure de suivre le patient avec la TEP, donc avec l'imagerie fonctionnelle. Voici donc ce que nous avons fait. Pendant le traitement par bélantamab, le patient a eu une autre infection grave de pneumonie de grade trois. Il a également connu la kératopathie habituelle, ce n'était pas un gros problème car il a été résolu après un maintien modéré de la dose. Alors, que faire ? À ce moment-là, nous avons eu l'utilisation compatissante du talquetamab en Italie. Nous avons proposé le talquetamab et encore une fois, regardez, une excellente performance, bien sûr en fonction de la situation spécifique. Encore une fois, plus d'un an de rémission, réponse métabolique partielle avec le talquetamab. Mais si nous demandions au patient, et malheureusement, à mon point de vue, parce que nous avons pu sauver ce patient et le faire aller plus loin, il disait que c'était la pire expérience de sa vie en raison de la dysgueusie et de la toxicité cutanée. Je l'ai interrogé et je lui ai dit : « D'accord, écoutez, vous obtenez une RP dans cette situation, c'est excellent ! » Mais à son avis, c'était la pire expérience de sa vie. Donc, après un an et demi, encore une fois, la progression de la maladie, toujours non sécrétoire, et la TEP était très mauvaise, parce qu'en plus du squelette parasquelettique, cette fois, nous avions également la maladie extra-médullaire avec ganglions lymphatiques. Nous ne lui avons pas fait de biopsie à cause de la situation, c'était assez compliqué. Cependant, le sous-ensemble clair de la maladie extramédullaire était là. Alors, que faire ? Dans cette huitième ligne, anti-BCMA exposé et réfractaire, anti-GPRC5D exposé et réfractaire, nous lui avons proposé le SVd. Et à notre grande surprise, honnêtement, je dois avouer et admettre, non seulement il a obtenu une réponse partielle, bien sûr, seulement la réponse métabolique de la TEP après trois cycles, une réponse complète après six cycles. Mais il est, parce que le traitement est toujours en cours actuellement en cycle huit, tolérant très bien l'association. La seule complication jusqu'à présent est une crise hypertensive. Donc pas d'effet secondaire GI. Et comme je l'ai dit, le traitement est toujours en cours. Vous pouvez donc penser qu'il s'agit d'un cas anecdotique, mais comme je l'ai dit, on voit encore un grand nombre de ces patients qui suivent le traitement. Et je pense qu'ici, l'objectif du traitement est bien sûr d’obtenir une réponse, mais aussi d’accompagner le patient. Peut-être qu'un jour il pourra recevoir d’autres traitements qui sont actuellement des médicaments expérimentaux et qui ne seront plus expérimentaux. Mais bien sûr, nous ne souhaitons pas utiliser le SVd uniquement chez ces patients en phase terminale, patients à un stade avancé. Donc, le mieux est d'utiliser le SVd de deuxième ligne de traitement. Je pense donc que c'est le message de mon patient atteint d'un pentaréfractaire, et d'autres : Le SVd peut être efficace et bien toléré. Peut-être que vous pouvez choisir des doses plus faibles pour améliorer la conformité.
This content has been developed in partnership with Menarini Stemline. This content has been sponsored by Menarini Stemline. The content hosted on this platform is intended for educational purposes. Any data about non-Menarini Stemline products are based on publicly available information. Prescribing information may vary depending on local health authority approval in each country. Before prescribing any product, always refer to the Summary of Product Characteristics (SmPC) or product information approved in your local country. This educational activity is intended for healthcare professionals only.
Reporting suspected adverse reactions after authorization of the medicinal product is important. It allows continued monitoring of the benefit–risk balance of the medicinal product. Healthcare professionals are asked to report any suspected adverse reactions via the national reporting system. Adverse events should also be reported to Menarini Stemline. Please refer to the Summary of Product Characteristics (SmPC) or product information approved in your local country for further information.
MED-GL-2500132, December 2025